診療ご予約フォーム

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【要確認】
※ご希望の日時の予約が可能か2日以内(休診日を除く)にご希望の方法にてご連絡いたします。
※休診日にWEB予約をご利用になった場合、翌診療日から2日以内のご連絡となります。
※お急ぎのご予約をご希望の場合は医院に直接お電話(0985-25-1191)くださいませ。


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※ホワイトニング希望の方は直接お電話(0985-25-1191)でお問い合わせください。

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休診日と診療時間についてはコチラからご確認ください。
必須来院希望日時(第二希望)
必須折り返しのご連絡方法と希望時間
後日ご予約確定のご連絡いたします。ご希望の連絡方法をご指定ください。
※希望来院の日時がどちらも埋まっていた場合もご連絡いたします。
折り返しのご連絡の際のご要望などあればご入力ください。
その他ご質問やご相談があればお気軽にご入力ください。(500文字まで)

個人情報の保護について

当院は、偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得致します。

個人情報の利用・取得について

歯科医院での「個人情報」といわれるものには、問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、口腔内写真、歯型、処方せん、紹介状などがあります。 当医院は、そのような「個人情報」を守り、安心して治療が受けられるよう努めます。

  1. 個人情報の利用目的は、院内に掲示してあります。
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個人情報の適正・安全管理について

  1. 個人データは、利用目的の達成に必要な範囲で、正確かつ最新の内容に保ちます。
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患者さまへ適切な医療を提供するために、第三者である他の医療機関との連携や他の医師へ意見を求めるときは、ご本人にお知らせをしないで個人データを提供するときもあります。その内容をお聞きになりたい方はお申し出ください。

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