診療ご予約フォーム

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【要確認】
※ご希望の日時の予約が可能か1日以内(休診日を除く)にご希望の方法にてご連絡いたします。
※休診日にWEB予約をご利用になった場合、翌診療日から1日以内のご連絡となります。
※お急ぎのご予約をご希望の場合は医院に直接お電話(045-441-2509)くださいませ。


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  • 休診日:木/日曜日・祝日
  • 最終受付:月/金曜日 18:00  火/水曜日 19:00 土曜日 18:30
  • 木曜日は自費診療、訪問診療のみ対応可(要問合せ)

  • 必須来院希望日時(第二希望)
    必須折り返しのご連絡方法と希望時間
    後日ご予約確定のご連絡いたします。ご希望の連絡方法をご指定ください。
    ※希望来院の日時がどちらも埋まっていた場合もご連絡いたします。
    折り返しのご連絡の際のご要望などあればご入力ください。
    その他ご質問やご相談があればお気軽にご入力ください。(500文字まで)

    個人情報の保護について

    当院は、偽りその他不正の手段によらず適正に個人情報を取得致します。

    個人情報の利用・取得について

    歯科医院での「個人情報」といわれるものには、問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、口腔内写真、歯型、処方せん、紹介状などがあります。 当医院は、そのような「個人情報」を守り、安心して治療が受けられるよう努めます。

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