初診ご予約フォーム

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メールでのご予約についての注意

※通院中の方はもしくは以前受診されている方は医院に直接お電話をくださいませ。
※メールでのご予約の場合、確認までに時間が掛かることがございますので、お申込み日より5日後以降の日付をご指定下さい
お痛みがつらい方やお急ぎの場合はお電話(0465-35-8110にてお願い致します。
※当院では、患者様一人一人に十分なお時間をとらせていただいて、予約診療を行っております。
無断キャンセル等されますと、他の患者様にご迷惑となりますので
誠に恐縮ではございますが、お時間の約束をお守りくださいますようお願い致します。


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必須来院希望日時(第一希望)
休診日と診療時間についてはコチラからご確認ください。
必須来院希望日時(第二希望)
必須折り返しのご連絡方法と希望時間
後日ご予約確定のご連絡いたします。ご希望の連絡方法をご指定ください。
※希望来院の日時がどちらも埋まっていた場合もご連絡いたします。
折り返しのご連絡の際のご要望などあればご入力ください。
その他ご質問やご相談があればお気軽にご入力ください。(500文字まで)